Nova solicitação

1 - Nome do Solicitante

2 - E-mail para retorno da cotação

3 - Telefone

Celular

Essa cotação é referente a:

Preencher dados ITENS 4, 5, 6 E 7 somente se tiver marcado - RENOVAÇÃO DE SEGURO.

4 - Qual a classe de bônus indicada na apólice que está sendo renovada?

5 - Qual a seguradora anterior?

Em caso de outra seguradora, informe por gentileza:

6 - Teve sinistro?

7 - Final de vigência da apólice

EM RELAÇÃO AO VEÍCULO

8 - Nome Completo

9 - CPF

CPF/CNPJ
Somente números

10 - Data de Nascimento do segurado

11 - Estado Civil

12 - CEP residência ou sede da empresa

DADOS DO VEÍCULO

13 - Marca do veículo

14 - Modelo do veículo

15 - Quantas portas?

16 - Ano/ modelo

17 - Câmbio

18 - Combustível

19 - Veículo 0KM? veículo que saiu em até 3 dias da concessionária

20 - Placa do veículo

21 - Chassi do veículo (para enquadramento e aceitação) Sem esta informação algumas Cias não oferecem cotação

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

Condutor Principal (aquele que dirige até 85% do tempo e, se não puder determinar, informar dados do condutor MAIS JOVEM).

23 - Relação do condutor principal com o Segurado? Caso seja O PRÓPRIO SEGURADO, pule para o item 29.

24 - Nome Completo

25 - CPF

CPF/CNPJ
Somente números

26 - Data de Nascimento

27 - Sexo

28 - Estado Civil

29 - Número da CNH do Condutor Em algumas Cias essa informação pode gerar descontos bem interessantes

30 - Profissão Dependendo da seguradora essa informação pode gerar desconto

31 - Reside em

OBS: Caso queira informar mais condutores, por gentileza, colocá-los no campo "observações adicionais" informando: Nome/Data de Nascimento/ Sexo/Estado Civil e aproximadamente um percentual de utilizacao do veículo

32 - Utiliza o veículo para:

33 - KM Média Mensal

34 - Possui garagem fechada?

35 - CEP de pernoite do veículo

36 - Deseja estender a cobertura para pessoas entre 18 a 25 anos que dirijam o veículo No Máximo 2 vezes na semana?

QUER INFORMAR AS COBERTURAS QUE DESEJA? (Caso queira uma sugestão da corretora, Não preencher os Itens 37 a 47)

37 - Cobertura para o veículo?

38 - Valor de Mercado referenciado

39 - Danos Materiais a Terceiros

40 - Danos Corporais a Terceiros

41- Acidentes pessoais por passageiro Morte/invalidez total por pessoa

42 - Danos Morais

43 - Assistência 24 Horas

44 - Cobertura para Vidros

45 - Deseja carro reserva?

46 - Contratar Despesas Extraordinárias?

47 - Observações adicionais

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